児童虐待通告書

令和●年●月●日

＿＿＿区福祉事務所　所長　殿

＿＿＿児童相談所　所長　　殿

通告者　　　　　　　　　印

　　　通告者　　住　　所　〒　　－　　
　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　生年月日　昭和　　年　　月　　日
　　　　　　　　電話番号　　　　－　　　－

第１ 通告の趣旨

　下記の児童は，保護者によって虐待を受けている疑いがありますので，速やかに調査の上，適切な対処をしていただけますよう，児童の虐待の防止等に関する法律第６条，及び児童福祉法第２５条の規定により通告します。
なお，この通告は，児童の虐待の防止等に関する法律第７条の規定に基づき，通告者を厳重に秘匿されるようお願い致します。

　　　　　記
　虐待されていると疑われる児童
　氏名　＿＿＿＿＿＿＿＿　　性別　＿男・女＿
　住所　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　生年月日　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
　家族の状況　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　就学の状況　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上

第２ 虐待が疑われる事実

1.
2.
3.

以上

証拠資料

1.
2.

添付書類

１ 証拠資料写し 各１通

以上