DVの告訴状の文例・雛形
DVの告訴状の文例・雛形
告 訴 状 令和●年●月●日 ___警察署長 殿 告訴人 印
告訴人 住 所 〒 -
被告訴人 住 所 〒 - 第1 告訴の趣旨
被告訴人の下記の告訴事実に記載の所為は,「配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律」に違反する犯罪事実がありますので,取り調べの上,厳重に処罰されたく、告訴致します。
第2 告訴事実
1. 被告訴人は、告訴人の夫であり、令和●●年●●月●●日に、東京地方裁判所より、「令和●●年●●月●●日から6ヶ月間、告訴人につきまとい、その自宅や勤務先の周辺に近づいてはならない」という趣旨の保護命令を受けており、現在は別居中である。
なお,告訴人は,現在、睡眠障害とパニック障害を発症しており,連日にわたって生命や身体の危険に晒されておりますため、迅速なる対処を望みます。。 以上
証拠資料
1. 東京地方裁判所から発布された保護命令書の謄本
添付書類
1 証拠資料写し 各1通 以上 |
DV被害に関する解説
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