DVの告訴状の文例・雛形

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DVの告訴状の文例・雛形

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告  訴  状

平成●年●月●日


___警察署長 殿


告訴人         印


   告訴人  住  所 〒  -  
        氏  名
        生年月日 昭和  年  月  日
        電話番号    -   -


  被告訴人  住  所 〒  -  
        氏  名
        職  業
        電話番号    -   -







第1 告訴の趣旨


 被告訴人の下記の告訴事実に記載の所為は,「配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護等に関する法律」に違反する犯罪事実がありますので,取り調べの上,厳重に処罰されたく、告訴致します。


第2 告訴事実


1. 被告訴人は、告訴人の夫であり、平成●●年●●月●●日に、東京地方裁判所より、平成●●年●●月●●日から6ヶ月間、告訴人につきまとい、その自宅や勤務先の周辺に近づいてはならないという趣旨の保護命令を受けており、現在は別居中である。
2. しかしながら、被告訴人は、平成●●年●●月●●日午前●●時頃、告訴人が出勤しようと自宅を出たところに待ち伏せして立ち塞がり、復縁を迫りました。
3. さらには、平成●●年●●月●●日より同年●●月●●日までの間に、再三にわたって、告訴人の携帯や自宅、勤務先などへ電話を繰り返しかけ、執拗に復縁を求めるなど、告訴人に意思に反する強要を繰り返しております。


なお,告訴人は,現在、睡眠障害とパニック障害を発症しており,連日にわたって生命や身体の危険に晒されておりますため、迅速なる対処を望みます。。
また,告訴人は,本件に関し,以後捜査に関して全面的な協力をすること,および,捜査機関の指示ないし許可なく取下げをしないことを,お約束致します。


以上


証拠資料


1. 東京地方裁判所から発布された保護命令書の謄本
2. 携帯電話キャリア会社から開示された告訴人の携帯電話の着信履歴
3. 告訴人の陳述書
4. ●●病院精神科医師●●が作成した診断書


添付書類

1 証拠資料写し 各1通
2 委任状 1通


以上




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