暴行・傷害の告訴状の文例・雛形

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暴行・傷害の告訴状の文例・雛形

傷害罪の告訴状の文例・雛形




告  訴  状

平成●年●月●日


___警察署長 殿


告訴人         印


   告訴人  住  所 〒  -  
        氏  名
        生年月日 昭和  年  月  日
        電話番号    -   -


  被告訴人  住  所 〒  -  
        氏  名
        職  業
        電話番号    -   -







第1 告訴の趣旨


 被告訴人の下記の告訴事実に記載の行為は,刑法第204条の傷害罪に該当すると思料しますので,捜査の上,厳重に処罰されたく告訴致します。


第2 告訴事実


被告訴人は,平成●●年●●月●●日午後10時ころ,東京都●●区●●町●丁目●番●号所在の友人宅である●●マンション(以下「本件マンション」という。)●●●号室前において,告訴人から奇声をあげて騒いでるところを注意されたことに腹を立て,激高して,告訴人に対し,背後から首を絞めて転倒させ、約5分間に渡って,頭部を含む全身に殴る蹴るの暴行を数十回繰り返し加え,同人に加療約3週間を要する顔面及び頭部挫傷、全身打撲傷の傷害を負わせたものである。


被告訴人は,告訴人の自宅から200メールの至近距離に居住している為,上記のような危険が再び生じる蓋然性が高いことから本告訴におよんだ次第です。
なお,告訴人は,本件に関し,以後捜査に関して全面的な協力をすること,および,捜査機関の指示ないし許可なく取下げをしないことを,お約束致します。


以上


証拠資料


1. ●●病院外科科医師●●が作成した診断書 1通
2. ●●病院における治療明細書 2通
3. 目撃者(本件マンションの居住者)の陳述書 1通
3. 目撃者(告訴人の友人)の陳述書 1通


添付書類

1 証拠資料写し 各1通


以上




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